자율안전진단/컨설팅

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공정안전관리(PSM) 컨설팅 신청서

공정안전관리(PSM) 대상확인서 1. 대상업종에 해당하는 사업장 : 해당　 비해당 설립일자 공장설립(예정)일 : 20 년　 월　 일 공장이전 예정일 : 20 년　 월　 일 신설/이전/변경 확인 대상업종 업종코드(5자리숫자) : ( ) 공장등록증 또는 산업단지입주계약서 확인 증설 증설 예정일자 : 20 년　 월　 일 증설 전기정격용량 : ( ) kW 증설한 설비의 전기정격용량 300kW 이상 변경 변경 예정일자 : 20 년　 월　 일 변경 예정설비 : ( ) 반응기 교체 또는 추가 플레어스텍 설치 또는 변경

2. 유해/위험물질을 규정량이상 취급하는 사업장 : 해당　 비해당 설립일자 공장설립(예정)일 : 20 년　 월　 일 공장이전 예정일 : 20 년　 월　 일 신설/이전/변경 확인 유해/위험물질 유해/위험물질 명칭 : ( ) 유해/위험물질 취급량(kg/일) : ( ) 영 제33조의6 별표10의 유해/위험물질 규정량 이상 증설 증설 예정일자 : 20 년　 월　 일 증설 전기정격용량 : ( ) kW 증설한 설비의 전기정격용량 300kW 이상 변경 변경 예정일자 : 20 년　 월　 일 변경 예정설비 : ( ) 반응기 교체 또는 추가 플레어스텍 설치 또는 변경

3. 공정안전보고서 구성요소 및 구비서류(제공해야 할 서류) 번호 구성요소 구비서류 1 사업개요 사훈, 경영방침, 조직도, 산업안전보건위원회, ISO인증현황, 사업자등록증, 공장등록증, 산업단지입주계약서 2 공정안전자료 2.1 유해/위험물질목록 월별원료구매현황, 공정별물질발란스, MSDS(GHS기준) 2.2 유해/위험설비목록 설비구매현황, 설비별사양서, 안전밸브등 안전및자율안전인증서, 공정별에너지발란스 2.3 공정도면 공정설명서, 공정흐름도, 공정배관및계장도, 유틸리티 계통도 2.4 건물설비의 배치도 건물전체배치도면, 설비배치도면, 건물및철구조물 평면도및입면도, 내화구조명세, 소화설비설치계획, 화재탐지및경보설비설치계획, 가스누출감지경보기설치계획, 국소배기장치설치계획 2.5 폭발위험장소구분 및 전기단선도 폭발위험장소구분도, 전기단선도, 접지계획 및 접지도면 3 공정위험성평가 위험성평가 참여대상자 4 안전운전계획 시운전,정상운전,비상시운전현황, 설비점검및유지관리현황, 작업허가증발급현황, 하도급공사계약현황, 설비및공정변경현황, 안전사고보고서, 앗차사고실시현황, 교육실적보고서 5 비상조치계획 비상조치계획상조직도, 비상시전파방법, 비상훈련실시현황

「공정안전관리(PSM)」 컨설팅 신청서 TEL : 054-465-2292 / FAX : 054-465-2293 사업장명 업종번호 (공장등록증) 대표자 전화번호 팩스번호 사업장 담당자 직책 휴대전화 소재지 컨설팅 요청일 ~　 근로자 수 명 컨설팅 구분 대상업종에 해당하는 사업장 신설　 이전　 증설(300kW 이상　 변경(반응기)　 변경(플레어스텍) 유해/위험물질을 규정량이상 취급하는 사업장 신설　 이전　 증설(300kW 이상　 변경(반응기)　 변경(플레어스텍) 자체감사 신청/문의처 공정안전팀 컨설턴트 : 남윤화 팀장 (010-2508-5339) 컨설턴트 : 이명수 기술위원 (010-8371-3607) 산업안전보건법 제49조의2 제1항에 따른 『공정안전보고서』를 작성하기 위하여 위와 같이 컨설팅을 신청합니다. 20 년　월　일 신청인 　　(서명/인) 대구경북산업안전본부 경북북부지사장 귀하

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